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　　原標(biāo)題：走進(jìn)北京兒童醫(yī)院“拒學(xué)門診”：關(guān)注影響學(xué)習(xí)背后的因素

　　在北京兒童醫(yī)院的“拒學(xué)門診”，醫(yī)生們聽過各種各樣不愿上學(xué)的理由。有的孩子一進(jìn)校門就四肢僵硬、心跳加快、頭冒冷汗，但這些癥狀一出校門就“瞬間好了”；有的孩子總在考試前頭暈、頭疼……

　　帶著孩子跑遍了內(nèi)外科室、從頭到腳都沒查出問題的家長們，最終來到了這里。許多家長一進(jìn)門就問：“是他在撒謊，還是一種不真實的感覺？”醫(yī)生們一遍遍解釋，孩子們的感受是真實存在的，只不過誘因是情緒。

　　復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院精神心理科連續(xù)幾個月的月門診量超過4200人次，9月開學(xué)以來，情緒問題導(dǎo)致的“厭學(xué)拒學(xué)”患兒有所增加。10月8日，上海兒童醫(yī)學(xué)中心心理衛(wèi)生團隊與上海交通大學(xué)心理學(xué)院聯(lián)合設(shè)立的“空間與數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)困難門診”開診，每周二服務(wù)學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等感到困難的學(xué)生。

　　“整個社會都在關(guān)注學(xué)習(xí)”，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院精神心理科主任孫錦華告訴記者，“但我們更要關(guān)注的是影響學(xué)習(xí)背后的因素”。

　　在“拒學(xué)門診”，有的孩子剛請假沒幾天，有的已經(jīng)休學(xué)一年。有的孩子已經(jīng)幾個星期沒去學(xué)校，但和家長來門診時還穿著校服。有的家長陪著孩子，工作日在門外排了4個多小時。“孩子一上不了學(xué)，家長上班都上不安心。”北京兒童醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師李瑛說。

　　拒學(xué)“癥狀”像是一條警戒線，“上學(xué)作為基礎(chǔ)社會功能保持不住，說明情緒問題到了一定的程度”，李瑛說，“上學(xué)是推動孩子康復(fù)的手段，而不是最終目的”。

　　“做出不去上學(xué)的決定前，孩子往往經(jīng)歷了非常漫長的、痛苦的掙扎”

　　在“拒學(xué)門診”中，李瑛見過許多劍拔弩張的時刻。有家長的音量伴隨孩子的沉默不斷升高，有孩子曾在父母硬拖他上學(xué)時報警。

　　一次門診中，一對母女就一星期上幾天學(xué)僵持不下。母親說上5天，女兒說上1天，誰也不妥協(xié)。“如果要休學(xué)，干脆回老家”，她轉(zhuǎn)過臉問孩子，“不想上學(xué)的原因到底是什么？”

　　孩子低著頭呢喃，“我說不清楚”。“就是因為你說不清楚，我才沒辦法和老師請假”，母親的語氣變得急促，“現(xiàn)在是說只上1天，我現(xiàn)在要是妥協(xié)了，之后豈不是1天都不愿意去？”

　　修復(fù)親子溝通的橋梁并不容易，醫(yī)生們見過問診一半摔門離去的孩子。還有的家長騙孩子說是來看消化科，結(jié)果孩子在做心理測試時跑掉。還有很多家長沒能帶孩子來，“孩子說我沒病”，醫(yī)生只能借家長的轉(zhuǎn)述診斷。

　　在門診，家長們迫不及待地提出要求，“她想去的地方也去了，對學(xué)習(xí)也沒什么幫助?。课掖饝?yīng)她的我做到，她答應(yīng)我的是不是也該做到？”一位母親難以掩飾自己的不滿。

　　“你答應(yīng)是因為你愛她”，醫(yī)生回答。面對孩子抗拒上學(xué)的現(xiàn)狀，家長常說“接受不了”，而醫(yī)生常提醒“現(xiàn)在她做不到”。

　　“做出不去上學(xué)的決定前，孩子往往經(jīng)歷了非常漫長的、痛苦的掙扎”，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院精神心理科醫(yī)生李瑜說。醫(yī)生們見過許多一言不發(fā)的孩子，手腕上有新鮮的劃痕，或者指甲掐出的紅印。李瑛一遍又一遍和家長解釋，孩子需要足夠的休息來蓄積心理能量，“你要是一下子把他推出去，他就會徹底縮回來”。

　　李瑜認(rèn)為，如果孩子在學(xué)校難以承受學(xué)業(yè)壓力、反復(fù)出現(xiàn)自傷行為，適當(dāng)?shù)男菹⒑驼{(diào)整有助于恢復(fù)上學(xué)的功能。

　　只有走過這條路的孩子才知道，父母的理解有多重要。葉蕓在升入高一后發(fā)現(xiàn)自己聽課無法集中，很難把字拼成一段話，晚上經(jīng)常做噩夢，“我是不是個笨蛋”，這是她腦海中的第一反應(yīng)。

　　她一開始試圖隱瞞自己下滑的成績，后來查資料猜測是情緒問題，自己偷偷請假到省會城市就診，確診了重度抑郁和雙向情感障礙。她告訴母親后，母親的第一反應(yīng)是讓她“把這個事兒藏起來”“少想一點”“不要跟老師說”。

　　在門診，總有家長對眼前孩子的困境重視不夠：有人跟醫(yī)生強調(diào)孩子過去的 ，“21個班，他年級第三”；有人執(zhí)著于學(xué)業(yè)規(guī)劃，自己好不容易把孩子轉(zhuǎn)到市重點，“不上就虧了”；還有的家長已經(jīng)規(guī)劃好了下一步，想把孩子轉(zhuǎn)到國際學(xué)校，但也要面試筆試，希望醫(yī)生能幫忙勸勸。有家長認(rèn)為孩子不去上學(xué)的原因是成績不夠好，希望通過補課提升孩子的動力。

　　探尋“拒學(xué)”“厭學(xué)”的原因，主要靠細(xì)致的問診，每位患者問診時長近半小時，醫(yī)生記錄的病例內(nèi)容細(xì)致到“母親對孩子的關(guān)注度”“親子關(guān)系”“早期撫養(yǎng)人”“個性特征”等。問診的過程也是讓家長重新了解孩子的過程。李瑜介紹，通過對孩子學(xué)習(xí)能力和情緒狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化的評估，讓家長對孩子目前情況有更客觀的認(rèn)識后，再來討論家長對孩子的期待是否合理。

　　北京兒童醫(yī)院拒學(xué)門診介紹。受訪者供圖

　　“現(xiàn)在不是考慮學(xué)習(xí)的時候”，李瑛說。在首診時，他常常采取“刺破情緒點”的方法，釋放家長強裝鎮(zhèn)定背后的緊張、焦慮和不安。在一次門診中，一位家長反復(fù)強調(diào)孩子已經(jīng)初三，“沒時間等”。李瑛直接拋出問題，“躺平10年能接受嗎？”“躺平9年呢？”“8年呢？”家長在一次次搖頭中流下淚水，最終承認(rèn)，“確實催孩子催得有點緊”。

　　焦慮的家長有人犯了高血壓，有人查出了甲狀腺囊腫，有人上午給孩子看病、下午給自己看病。安撫家長成為治療的第一步，雖然都是為了復(fù)學(xué)而來，李瑛強調(diào)，“上學(xué)不是重點”，孩子的身心康復(fù)才是主要目標(biāo)，“當(dāng)孩子有能量應(yīng)對外界的挑戰(zhàn)，自然而然就會回到學(xué)校”。

　　李瑛認(rèn)為，從另一個角度來看，拒學(xué)也是一種生命力的體現(xiàn)，“是對外界過度壓力的對抗，但同時會犧牲一部分學(xué)業(yè)成績，需要在其中尋找平衡”。有時候孩子已經(jīng)非常痛苦，但覺得“不去對不起父母”，他也會勸孩子“別逼自己”，先把情緒調(diào)整好。

　　實際上，常常被忽略的是孩子長期被壓抑的情緒

　　在門診中，家長們問得最多的問題是，“為什么人家孩子不這樣？”

　　壓垮每個孩子的“最后一根稻草”各不相同，可能是和老師的一次爭吵，一場沒發(fā)揮好的考試，父母長期無法接通的電話，或者早上6點多的晨跑和晚上9點才結(jié)束的自習(xí)。實際上，常常被忽略的是孩子長期被壓抑的情緒。

　　曾經(jīng)一個五年級的孩子帶來一個名為“討厭上學(xué)圖”的餅狀圖，內(nèi)容包括“怕忘帶東西”“怕出錯”“討厭一些課”“不自由”“高失（高期待和失望）”等。曾有初一學(xué)生向醫(yī)生哭訴升學(xué)的壓力陡增，“每天上學(xué)把我的精力都耗盡了，回家躺在床上被子都不愿意掀開”。

　　李瑛認(rèn)為，拒學(xué)是多種因素綜合作用的結(jié)果。他總結(jié)為三方面，首先是個性特征，例如敏感、早熟等；其次是家庭因素，例如親子關(guān)系、隔代養(yǎng)育沖突等；最后是學(xué)校因素，例如學(xué)習(xí)壓力、人際關(guān)系等。

　　但在來門診前，許多家長習(xí)慣把矛頭對準(zhǔn)網(wǎng)絡(luò)。為了讓孩子的目光從屏幕上移開，有家長到睡覺的時間就斷網(wǎng)，有家長已經(jīng)砸了五六個iPad。李瑛認(rèn)為單憑網(wǎng)絡(luò)很難構(gòu)成拒學(xué)的原因。“從某種意義上講，手機像是孩子新的爸爸媽媽”，李瑛說，“他們從手機中能獲得無條件的反饋，不像父母有價值評判。”

　　這種沉迷反而折射出父母陪伴的缺位，李瑛把父母和網(wǎng)絡(luò)的“戰(zhàn)爭”比作“爭奪控制權(quán)”，“最好的方式是替代，替換掉手機，家長應(yīng)當(dāng)思考怎么能讓自己變得有趣，讓孩子和你待在一起更舒服。”李瑛經(jīng)常會讓家長填寫行為觀察記錄表，把孩子上午、下午和晚上做的事記錄下來，不僅是為了分析孩子的行為模式，更是讓家長增加對孩子的了解。

　　醫(yī)生了解到，有不少孩子自己在老家上學(xué)、父母在北京工作，有的上寄宿初中，一個月回一次家，學(xué)業(yè)壓力大、和家長打電話都沒時間，醫(yī)生建議改為走讀。有家長常年出差，孩子已經(jīng)休學(xué)1年，父母甚至掌握不了孩子行蹤，醫(yī)生的建議是“搭進(jìn)去一個人”，“走進(jìn)孩子的世界，把他帶出來”。

　　葉蕓家中有3個孩子，她在家中排行老二，她的父母常年在外做生意，初中時父母離婚。她從小就被父母告知，“哭解決不了任何問題”“要堅強一點”。“大人總希望小孩像成年人一樣處理好自己的情緒，但是大人很多時候都處理不好自己的情緒。”

　　高二下學(xué)期，她告訴父母休學(xué)的決定時，父母都選擇“逃避”，離校單是父親的朋友幫忙簽的，手續(xù)是爺爺奶奶辦的。一開始，他們總會有意無意催促她提前復(fù)學(xué)，直到她出現(xiàn)自傷行為、每天只能吃下半個饅頭，母親推掉工作、每天在家陪她，只是希望她能多吃一口飯。

　　回憶這段經(jīng)歷時，葉蕓總提到“拆屋效應(yīng)”，只有在事情發(fā)展得更嚴(yán)重后，家長才會意識到要滿足孩子基本的情感需求，“如果開一個天窗就能解決，不要給孩子拆掉屋頂?shù)臋C會”。李瑛認(rèn)為，被壓抑的情緒會在家庭內(nèi)部流動，他見過有的孩子通過肚子疼中斷父母的爭吵。

　　在復(fù)學(xué)之路上，只有家庭能給孩子提供最重要的支持，“每個家庭的成長周期不一樣，醫(yī)院只能提供一個宣泄和突破的窗口”。

　　對于許多家庭來說，讓家長意識到自己的問題并不容易。女兒上初中前，王義勇和妻子“一路雞娃走過來”，早早買好學(xué)區(qū)房、一門課給女兒報兩個輔導(dǎo)班。女兒也是成績優(yōu)異的“乖乖女”，順利升入北京市海淀區(qū)的重點中學(xué)后，先是經(jīng)常失眠，然后開始因作業(yè)寫不完就哭鬧，最后一說上學(xué)就渾身難受。

　　他們四處尋訪，做心理咨詢，和兒童教育專家學(xué)習(xí)理論，才慢慢學(xué)會反思家庭系統(tǒng)的問題：夫妻關(guān)系有待改善，媽媽對爸爸積攢了許多不滿，最后體現(xiàn)在對孩子的控制欲上。當(dāng)他們逐漸“學(xué)會閉嘴”，對孩子“無條件接納”、保持尊重但不嬌縱，慢慢孩子從鎖門在臥室里打游戲，到逐漸愿意在客廳打游戲，并且愿意下樓和父母散步。

　　王義勇在過程中認(rèn)識了不少情況相似的家長，建立了北京的互助交流群，定期舉辦線下沙龍分享經(jīng)驗。有一位家長曾分享自己的“至暗時刻”，那時孩子已經(jīng)出現(xiàn)自殘、自傷行為，他帶孩子去迪士尼樂園的時候定制了一個3D形象，想著萬一孩子出了意外，“也是個念想”。

　　“家庭內(nèi)部充斥矛盾和仇恨的時候，這些內(nèi)耗、糾結(jié)、斗爭，本質(zhì)也是愛”，李瑛說。王義勇和家長們發(fā)現(xiàn)，隨著時間推移，他們的目標(biāo)已經(jīng)不是讓孩子恢復(fù)上學(xué)，而是“讓孩子有獨立獲得幸福的能力”。如果孩子不想上學(xué)、想嘗試工作，他們認(rèn)為只要不啃老，也都支持。

　　“讓孩子找到自己的節(jié)奏”

　　李瑛的同事胡娜發(fā)現(xiàn)，“拒學(xué)門診”的很多孩子情緒問題不到用藥指征，早期通過減輕壓力、心理疏導(dǎo)、優(yōu)化教養(yǎng)方式等手段，就能夠改善情緒問題。

　　曾經(jīng)有抑郁癥患兒告訴她，一年前自己就讓家長來醫(yī)院，但家長覺得是孩子“想太多”。“拒學(xué)門診”的設(shè)立有助于消除家長的病恥感，鼓勵他們提前進(jìn)行篩查。

　　李瑛見過很多情緒問題經(jīng)過藥物治療有所好轉(zhuǎn)，但還是難以回到學(xué)校的孩子，“拒學(xué)時間越長，越難回到學(xué)校”?？紤]到社會功能的恢復(fù)，醫(yī)生也會建議家長推動孩子邁出第一步，“而不是無止境的等待”。

　　李瑛建議，家長也不要陷入過度反思，比如從孩子出生前開始追溯自己的過錯，“行動比停留在反思中更為重要”。他鼓勵家長聚焦當(dāng)下，從一個具體的角度入手，比如增加孩子運動量，每天走3000步就獎勵零花錢；同時減少上學(xué)天數(shù)，和老師溝通作業(yè)量，根據(jù)孩子情況選擇成績是否張榜、周考月考是否參加，“讓孩子找到自己的節(jié)奏”。

　　一些孩子會夸大復(fù)學(xué)的困難，因此胡娜常常把學(xué)習(xí)有關(guān)的問題細(xì)化，比如不上學(xué)在家干什么、喜歡的科目是什么、未來關(guān)于學(xué)習(xí)有什么打算、在家學(xué)幾個小時等，并讓家長幫忙和老師協(xié)商。

　　一位不適應(yīng)重點班學(xué)習(xí)節(jié)奏的初一學(xué)生，一開始提出換班，后來擔(dān)心換班也無法適應(yīng)，提出直接換學(xué)校。胡娜把他的擔(dān)心一條條列在紙上，未來的可能性在醫(yī)生的筆下分了好幾次岔，“不要把自己的路都堵死，給自己一個機會”。

　　除此之外，胡娜也會鼓勵家長保留興趣班，或者在孩子休息期間培養(yǎng)孩子的愛好，幫助他們建立和外部世界的鏈接。曾經(jīng)有位患者喜歡烘焙，每次來門診都會給她送蛋糕，家長也接受她未來以此為手段謀生，“不用把時間精力都放在不在行的事兒上”。

　　家長放下期待后，葉蕓的病情有所好轉(zhuǎn)，自己有了復(fù)學(xué)的打算。休學(xué)第二年，她的朋友們已經(jīng)升入大學(xué)，有次聚會，一位朋友說自己學(xué)的專業(yè)很無聊，“他說很羨慕我，還有機會好好奮斗一把，選一個自己喜歡的學(xué)校，想一個喜歡的專業(yè)。”

　　于是她嘗試走出家門，每天帶著書去圖書館坐著，“混到晚上6點關(guān)門”。一開始她經(jīng)常發(fā)呆，但家人會很認(rèn)真地夸她，“我也想讓他們因為我而感到幸福”。她從自己最感興趣的數(shù)學(xué)開始，每天看網(wǎng)課、刷題，必須完成任務(wù)量才能回家。圖書館關(guān)門后，她就去旁邊的城市書屋學(xué)到晚上9點。為了訓(xùn)練自己的注意力，她把網(wǎng)課開2倍速，“一旦跑神就很快聽不懂”。

　　她的價值感也在一點點恢復(fù)，之前休學(xué)在家，她不愿意出門，“看到任何一個人工作，哪怕環(huán)衛(wèi)工人掃地，都會覺得人家好棒，我好廢物。”嘗試學(xué)習(xí)后，她越來越能自我接納，“起碼能做好一件事”。

　　“獨立獲得幸福的能力”

　　但復(fù)學(xué)之路并非一帆風(fēng)順，醫(yī)生們強調(diào)，對于孩子來說，一些看似簡單的目標(biāo)并不容易實現(xiàn)，家長要有陪伴的耐心。有家長常常抱怨孩子作息顛倒，李瑛解釋，這是孩子強迫自己上學(xué)的補償，通過熬夜刺激大腦興奮。他常常安慰家長：“至少還能玩，先要讓他的生命力釋放出來，做他想做的事，之后才能說上學(xué)的事。”

　　葉蕓在圖書館自學(xué)的那幾個月，有時仍會胸口疼、全身發(fā)麻、止不住地哭，她痛恨無法控制自己的身體，深夜打電話給母親哭訴：“我已經(jīng)很努力生活了，也很幸福，你們也沒有給我壓力，為什么我還是很難受？”她回憶那段時間是靠“硬扛”挺過去的，“不要太當(dāng)回事，給自己一些治愈的時間”。

　　胡娜告訴記者，軀體化癥狀的緩解是一個緩慢過程，“會有一個階段孩子需要帶著稍微不舒服的身體適應(yīng)環(huán)境，如果感覺非常不適，也可以停下休息”。

　　當(dāng)孩子在休息一段時間后詢問父母，自己是否應(yīng)該回學(xué)?？荚嚂r，李瑛建議“把糾結(jié)內(nèi)耗留給孩子”“把決策權(quán)交給孩子”“以退為進(jìn)”。

　　王義勇和妻子也在學(xué)著“把責(zé)任還給孩子”，女兒和朋友出去玩把衣服弄濕了，他聽說后，第一反應(yīng)是送一套衣服過去。“不求不助”，他在心里默念，最終還是忍住了。

　　休整半年多后，王義勇的女兒提出想復(fù)學(xué)試試，在機構(gòu)補了一段時間課，也調(diào)整好了作息。然而復(fù)學(xué)第一天，剛過兩小時，女兒就給他打電話說想回家。整整一個學(xué)期，每天早上女兒都會抱著馬桶干嘔，吐完自己上學(xué)，他們也不會干涉。“要陪伴孩子度過震蕩期”，王義勇說，“只要去就行，可以趴著睡覺，可以作業(yè)不寫，咱們不是為了成績，是為了能夠融入人群、走上社會”。

　　另一方面，家校配合在復(fù)學(xué)之路上也起著關(guān)鍵作用。葉蕓回憶，自己在班級里適應(yīng)得較為順利，老師們并未對她過分關(guān)注。她也希望自己能“透明一點”，“不用刻意找我回答問題，偶爾想請假的時候能讓我出去透口氣”。

　　也有家庭會在休學(xué)或復(fù)學(xué)時遇到阻礙，醫(yī)生們見過有的學(xué)校怕孩子在學(xué)校出事，催著家長休學(xué)；有的學(xué)校則要求拿著住院單才能辦休學(xué)；還有的學(xué)校要求提供學(xué)習(xí)能力鑒定才能復(fù)學(xué)。

　　孫錦華介紹，醫(yī)院可以開具請假條和診斷證明，但原則上醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，診斷證明書不能直接開具“休學(xué)”“復(fù)學(xué)”相關(guān)建議，門診患者請假時長每次最長1個月。

　　為了幫助孩子復(fù)學(xué)，面對學(xué)校的要求，醫(yī)生只能寫“情緒穩(wěn)定”“恢復(fù)情況良好”“沒有自傷行為”“建議提升社會功能”等詞匯，但不同學(xué)校對此的認(rèn)可度不同。由于尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，孫錦華建議加強教育和醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同，雙方共同完成對學(xué)生休學(xué)復(fù)學(xué)的科學(xué)評估，或者由獨立于醫(yī)院和學(xué)校的第三方鑒定機構(gòu)操作。

　　孫錦華介紹，目前復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院開展了綠色通道門診，與上海市閔行區(qū)一些學(xué)校開展醫(yī)教結(jié)合試點，當(dāng)家長或?qū)W校老師發(fā)現(xiàn)學(xué)生可能存在心理健康風(fēng)險時，經(jīng)家長同意可協(xié)助通過綠色通道就診評估，心理老師也可以通過跟診提升對疾病的認(rèn)知。他認(rèn)為，如果學(xué)校能及時跟進(jìn)學(xué)生的診療情況，也會幫助學(xué)生減輕休學(xué)復(fù)學(xué)的阻力。

　　現(xiàn)在王義勇的女兒已經(jīng)順利升入初二，偶爾還會“自己卷自己”，熬夜寫作業(yè)，王義勇和妻子也不會干涉，“相信孩子有自我調(diào)整的能力”。他們也不再把時間都用來輔導(dǎo)孩子功課，帶孩子上課外班?，F(xiàn)在他們晚上出門遛彎兒，周末夫妻倆出去玩，或者組織休學(xué)家長的沙龍。他感慨，如果不是孩子，自己也不會改變，“都是必然要走的路”。

　　而剛剛考上一所二本院校的葉蕓認(rèn)為，“學(xué)習(xí)是最好拿回自信的方式”。回到學(xué)校后，葉蕓每天第一個來教室，中午在教室自習(xí)、同學(xué)幫忙帶飯。家長總打電話叮囑她注意身體，他們只希望她能拿到畢業(yè)證。而她憋著一口氣，數(shù)學(xué)成績從班級倒數(shù)第一到班級前十。

　　她記得自己高考成績出來的時候，“全家人像是瘋了”。直到現(xiàn)在，每當(dāng)她回憶起那一刻，“那種幸福感讓我感覺很有力量”?，F(xiàn)在她就讀于小學(xué)教育專業(yè)，“希望我的學(xué)生能因為我變得自信”。

　　經(jīng)歷這番歷練，葉蕓覺得自己“對很多事情脫敏了”，家里的氛圍也轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;互相夸贊”。每當(dāng)出現(xiàn)焦慮和不安的情緒，她總會勸自己“已經(jīng)很棒了”，“把自己當(dāng)小孩哄”。她總能回想起復(fù)學(xué)前的無助和迷茫，于是把自己復(fù)學(xué)的經(jīng)驗發(fā)在社交媒體上，很多學(xué)生涌入私信和評論區(qū)。她一條條回復(fù)，印象最深刻的留言是，“謝謝你給我勇氣”。